Osteoartróza kolena: příznaky, diagnostika a léčba

Osteoartróza kolenního kloubu je chronické degenerativně-dystrofické onemocnění charakterizované progresivní degradací a ztrátou tkání kloubní chrupavky kolena. Na podkladě patologie, která ničí kloub, vzniká bolest v noze a omezení hybnosti. V lékařské terminologii se tato patogeneze často nazývá gonartróza – konkretizující termín, který přímo označuje kolenní lokalizaci artrózy (artrózy). Podle nejnovějších údajů výzkumníků je v naší zemi 100-120 lidí nemocných gonartrózou na 10 tisíc lidí. Odborníci předpovídají, že do roku 2020 se počet případů zdvojnásobí.

Prevalence OA kolena je mírně vyšší u žen než u mužů. Přitom při vstupní návštěvě ve skupině mužských pacientů převažují mladí lidé - do 45 let, v ženské skupině převažují pacienti ve věku 55 let a starší. Ve věku 65+, bez ohledu na pohlaví, jsou radiologické známky patologie v různém stupni závažnosti diagnostikovány u 80% lidí. Etiologie patogeneze je založena na četných získaných a vrozených faktorech, kde jedno z předních míst zaujímá chronická traumatizace kloubních konců kolenního aparátu v důsledku nesprávného cvičebního režimu. Není to jediný důvod, všechny provokativní faktory budou naznačeny v průběhu článku.

Osteoartróza kolenního kloubu vede k trvalé ztrátě funkce důležitého biologického segmentu končetiny. Člověk začíná pociťovat potíže s chůzí, trpí bolestmi, často se pacient stává závislým na speciálních podpůrných zařízeních a pomoci zvenčí.

Čím dříve je patologický proces identifikován, tím větší naděje lze vkládat do efektu konzervativní péče. Ale ne všechno je tak jednoduché. Bylo zjištěno, že asi 40 % pacientů se obrací na lékaře příliš pozdě, když degenerace již kolenní kloub důkladně zničila a následovaly komplikace. U pokročilých forem a pozdních stádií onemocnění konzervativní metody bohužel nefungují, zde může pomoci pouze chirurgická intervence.

Příčiny artrózy kolena

Základním důvodem mechanismu vzniku patologie je narušení metabolismu chrupavkových struktur s posunem v rovnováze katabolismu-anabolismu, to znamená, když procesy destrukce buněk chrupavky převažují nad obnovou. Zpočátku dochází k nevratným změnám hyalinní chrupavky pokrývající kloubní plochy kloubu a subchondrální ploténky, která se nachází pod kloubní chrupavkou.

Patofyziologie artrózy kolenního kloubu je značně různorodá. Specialisté určili hlavní společné faktory provokatéry nemoci, zvažte je.

Neadekvátně vysoká úroveň fyzické aktivity a stres na spodní části těla v každodenním životě:

• profesionální sport, tanec;
• příliš dlouhá chůze během pracovní směny;
• časté zvedání závaží;
• dlouhý dřep nebo s koleny zastrčenými pod sebou, stojící / pohybující se na kolenou;
• značná zátěž na úrovni domácnosti (neúměrná práce doma, na venkově atd. ).

Předchozí zranění kolena:

• místní modřiny, například padající na koleno, udeření do něj něčím;
• lokální dislokace a svalové podvrtnutí;
• poškození vazivového aparátu (ruptury, podvrtnutí);
• poranění menisku s posuny, ruptury, semiruptury;
• zlomenina čéšky nebo kondylů, fibuly, femuru nebo tibie.

Vrozené anomálie ve struktuře muskuloskeletálního systému (dysplazie):

• nedostatečný rozvoj / deformace bérce;
• slabost/zkrácení stehenních svalů;
• vrozená dislokace čéšky;
• hypermobilita kloubů;
• vrozená valgozita nebo varózní postavení kolen.

Průběžné patologie v historii, například:

• dna;
• revmatismus;
• diabetes;
• lupus erythematodes;
• tyreoiditida;
• závažná alergická onemocnění;
• lokální křečové žíly atd.

Nadváha:

• s BMI 25, 1-27 kg/m2 (střední riziko);
• s BMI 27, 1-30 (vysoký stupeň);
• s BMI vyšším než 30 kg/m2 (kriticky vysoká predispozice ke gonartróze).

Předchozí operace kolena nesouvisející s osteoartrózou, jako například:

• meniscektomii;
• plastika vazů;
• instalace fixátorů, dlahy na zlomeniny atd.

Nízká fyzická aktivita: s nedostatkem motorické aktivity v končetinách se krevní zásobení snižuje, metabolické procesy jsou inhibovány, svaly a vazy ztrácejí sílu, což vytváří příznivé podmínky pro vznik degenerací v kolenních a jiných kloubech nohou.

Postmenopauza: S nástupem menopauzy se u žen výrazně snižuje produkce estrogenů a tyto hormony ve sníženém množství nejsou schopny mít na klouby stejný ochranný účinek na stejně vhodné úrovni jako dříve.

Kterýkoli z tohoto seznamu faktorů (nebo kombinace 2 a více) může sloužit jako počátek lokální metabolické poruchy v kolenních kloubech a v důsledku toho ke vzniku artrózy. Na třecích kloubních plochách, zahalených hyalinní chrupavkou, se objevují praskliny, fibrilace, ulcerace. Chrupavka se stává tenkou, nepružnou, drsnou, hrbolatou. V tomto ohledu jsou sníženy amortizace a kluzné vlastnosti kloubu, pohyby mezi artikulačními povrchy jsou ztíženy v důsledku odumírání chrupavkové tkáně a zmenšení kloubního prostoru ze stejného důvodu.

Patologicky zvýšené intraartikulární tření spolu s progresivními biozměnami vede v konečném důsledku k úplnému vymizení (vymazání) zóny chrupavky, částečné nebo úplné destrukci subchondrální ploténky a obnažení spojovacích kostních konců. Obnažené kondyly femuru se třou o obnaženou tibii v horní epifýze a/nebo čéšce, dochází k patologickému posunu styčných ploch, kloub se stále více deformuje.

Vzhledem k tomu, že onemocnění vede k deformacím kloubní struktury, lze v lékařské terminologii často nalézt takovou formulaci diagnózy jako „deformující artróza kolenního kloubu". Výrazné deformace jsou nejcharakterističtější pro pozdější fáze vývoje. Proto slovo "deformující" lékaři častěji používají v souvislosti s osteoartrózou posledních fází.

Příznaky: rané, pozdní projevy

Hlavní stížností u OA kolena je bolest. Na počátku onemocnění je bolest zpravidla mechanické povahy, to znamená, že se projevuje a zvyšuje se v době nebo po delší fyzické aktivitě, při dlouhém stání na jednom místě nebo sestupování ze schodů na konci pracovní den. Jedním z prvních příznaků je také ranní ztuhlost v problémovém koleni, která obvykle trvá 30-40 minut, dokud se člověk nerozejde.

Dlouhotrvající a často se projevující bolest někdy (častěji v počátečním, středním stádiu) vyvolává sekundární synovitidu, proto je pociťována v klidu. Nadměrné hromadění synoviální tekutiny jako reakce na bolest a zánět také způsobuje problémy s flexí/extenzí kolena nebo zhoršuje stávající dysfunkci flexe-extenze. V rozšířeném stadiu jsou možné varianty počáteční bolesti, což znamená výskyt bolestivého syndromu se začátkem chůze, který se v procesu pohybu snižuje za 15-30 minut. Bolestivé jevy se mohou znovu objevit při pokračujícím zvyšování zátěže problémového kolena.

Pokročilé případy jsou často doprovázeny výskytem syndromu zasekávání kloubů. Jamming je charakterizován náhlou ostrou bolestí vystřelujícího charakteru a blokováním pohybů v oblasti kolene. Blokáda je eliminována zvláštním otočením nohy, ale ne vždy se člověk samostatně vyrovná s odblokováním kolena.

Pro úplnou přehlednost klinického obrazu uvádíme všechny typické příznaky artrózy kolenního kloubu:

• syndrom lokální bolesti, zejména je vyjádřen v pohybu;
• pocit těsnosti, ztuhlost v koleni;
• kloubní krepitus během pohybu ve formě chrastění, křupání, kliknutí;
• bolestivé a/nebo obtížné ohýbání, narovnávání nohy, rotace;
• slabost m. quadriceps femoris (stehenní svaly podléhají těžké atrofii s pokročilou gonartrózou);
• pocit vybočení bolavé nohy;
• otok a zahřívání kůže nad kloubem;
• změna stereotypu chůze (v předposlední, poslední fázi progreduje kulhání);
• valgózní nebo varózní zakřivení nemocné dolní končetiny (rozvíjí se v pozdějších fázích).

Čím delší je trvání onemocnění, tím jasnější, častěji, tím déle bolí kolenní kloub. Navíc může rušit nejen při námaze, ale také v imobilizovaném stavu, včetně nočního spánku. Navíc nárůst degenerativních změn bude neustále zužovat rozsah aktivních a pasivních pohybů, čímž se sníží na minimum.

Dobré vědět! U primární OA kolena je riziko vzniku podobného typu léze na stejné končetině, ale v oblasti kyčle, 15–18 %. A pravděpodobnost vzniku koxartrózy na opačné straně problémového kolena je do 30 %. Kolenní a kyčelní klouby jsou funkčně velmi úzce propojeny - problém v koleni může mít nakonec špatný vliv na kyčelní kloub a naopak. Proto neprovádějte samoléčbu, toto onemocnění vyžaduje profesionální přístup, individuální pro každý jednotlivý případ.

Diagnostika: vyšetřovací metody

U artrózy kolenního kloubu, stejně jako jiných kloubů, nejsou žádné patognomické laboratorní příznaky. U většiny pacientů ukazují krevní a močové testy normální výsledky. Proto laboratorní metody výzkumu nemají klinickou hodnotu. Obecně uznávanou metodou pro detekci gonartrózy je v současnosti rentgenové vyšetření kolenních kloubů. Rentgenové snímky jsou nutně zpočátku prováděny na dvou kloubech, aby bylo možné porovnat anatomické a fyziologické srovnání dvou podobných kostních kloubů. Existují 3 hlavní rentgenové příznaky, podle kterých lze tvrdit, že tato diagnóza je přítomna, jsou to:

• osteofyty na periferii kloubních povrchů;
• zúžení kloubní štěrbiny (normálně je její šířka 6-8 mm, parametry závisí na mnoha faktorech, včetně výšky, věku, pohlaví atd. );
• subchondrální osteoskleróza.

Oboustranná absence kloubních štěrbin.

Tyto známky však ve velmi, velmi počátečním období rozvoje osteoartrózy na rentgenových snímcích mohou stále chybět. Pokud lékař podle rentgenu nevidí odchylky, zatímco pacient přichází se stížnostmi na periodické bolesti nebo například opakující se otoky z neznámých důvodů, je důležité provést další vyšetření. Do diagnostického procesu je vhodné zařadit i doplňující vyšetření a se stanovenou diagnózou radiologicky získat podrobné informace o stavu struktur kolene, zejména měkkých tkání a intraartikulární tekutiny.

Magnetická rezonance (MRI) a artroskopie jsou uznávány jako nejlepší pomocné metody pro OA v jakékoli fázi, stejně jako pro odlišení této patologie od ostatních. Pokud jde o počítačovou tomografii: ta je horší než možnosti těchto dvou postupů, protože jasně nezobrazuje měkké tkáně. Ultrasonografie (ultrazvuk) ze všech metod je nejslabším diagnostickým nástrojem.

MRI ukazuje i ty nejmenší povrchové léze chrupavky na kloubních koncích a právě z této struktury chrupavky se začínají objevovat první dystrofické změny. Kromě toho je podle údajů MRI možné objektivně posoudit stav synoviální membrány, pouzdra, okolních svalů, šlach, vazů, neurovaskulárních útvarů a produkované synovie. Magnetická rezonance detekuje cysty a další novotvary, včetně kostních defektů.

Artroskopická diagnostika nemá horší možnosti, jedná se však o minimálně invazivní intervenci se zavedením zobrazovacího optického systému do kolenního kloubu. Pomocí artroskopie lze kromě kvalitního prostudování zevnitř všech strukturních prvků artikulace paralelně stále ještě punktovat nitrokloubní výpotek, vyčistit dutinu od tzv. artrózy. "odpadky".

Kromě instrumentálních metod diagnostická struktura nutně zahrnuje speciální testy během počátečního vyšetření. Lékař provádí palpaci místa léze, hodnocení rozsahu pohybu v různých polohách vyšetřované oblasti končetiny a stanovení poruch citlivosti. Po stanovení diagnózy podobného plánu bude pravidelně prováděno testovací vyšetření a radiografie, aby se sledoval stav kolena a vyhodnotila se účinnost terapie.

Stupně a stupně osteoartrózy kolena

Klasifikace stadií OA kolena v ortopedii je navržena ve dvou verzích: podle N. S. Kosinskaya (3 etapy) a podle Kellgren-Lorens (4 etapy). V domácí praxi se stejně často hovoří o prvním i druhém klasifikátoru lézí osteoartikulárního aparátu. Obě klasifikace jsou zaměřeny na definici následujících znaků:

• snížení výšky a nerovnosti interartikulární mezery;
• deformace kloubních povrchů;
• přítomnost defektů s výraznými obrysy;
• ztluštění subcartilaginózních oblastí kosti v důsledku osteosklerózy;
• tvorba subchondrálních cyst (na rentgenu vypadají jako světlé skvrny v oblasti kondylů femuru a tibie, uvnitř čéšky).

Navrhujeme, abyste se seznámili se stagingem gonartrózy, který doporučuje Kosinskaya.

Etapa	Rentgenové příznaky, klinické projevy
já (světlo)	Změny jsou jemné, lze je vnímat jako normální. Mezera v přímé projekci může být normální nebo mírně zúžená. Jeho mírné zúžení je možné zjistit při porovnání pravého a levého kloubu. Rozhodně říci o vznikajících funkčních a morfologických problémech chrupavky, mírné osteofytóze. Jde o kompenzační reakci v reakci na změny elastických vlastností chrupavky. Osteofytóza v této fázi je mírná, charakterizovaná přítomností drobných osteofytů v jediném množství podél okraje kloubních kostí. Okrajové výrůstky v počáteční fázi však nemusí být vůbec. Klinicky probíhá 1. stadium poměrně snadno s neintenzivními krátkodobými bolestmi z dlouhodobého fyzického přepracování a minimální dysfunkce kolene, kterou mnoho lidí nevnímá jako něco závažného.
II (střední)	Rozměry kloubního prostoru kolena se ve srovnání s normou prudce zmenšují 2-3krát. Takto silná kontrakce mezery ukazuje na již zatíženou morfologii kloubní chrupavky, závažnost jejího poškození. Převážně je zúžení mezery charakterizováno nerovnoměrností v souladu se závažností degenerativního procesu. Epicentra maximálního zúžení jsou soustředěna v kloubní zóně, která má největší podíl na zátěži. Taková zóna se často stává mediální (vnitřní) částí kloubu. Ve 2. stadiu se také nacházejí velké osteofyty podél okrajů kloubních ploch, je detekována skleróza koncové ploténky, někdy je určena cystická restrukturalizace subchondrální kosti. Rentgenové snímky fixují mírné porušení kongruence, střední deformitu kostních epifýz, které tvoří kolenní kloub. Projevuje se výrazným zhoršením funkcí kolenního aparátu se zřetelným omezením pohybů, které byly v počáteční fázi někdy trochu obtížné. Navíc relativně mírné omezení všech ostatních typů fyziologických pohybů, křupání, kulhání. Bolest je silná, často se vyskytuje mírný lokální otok, v blízkosti kloubu je svalová hypotrofie.
III (těžké)	Štěrbinovitý lumen mezi plochami kloubu zcela mizí nebo jej lze vysledovat, avšak s velkými obtížemi. V konečné fázi se nachází mnoho ostrých a masivních osteofytů, které zcela obklopují kloubní povrchy a splývají s přilehlou kostí. RTG snímek ukazuje nejhrubší deformity kolenního kloubu (působivé rozšíření a zploštění ploch), výrazné postižení epifýz kolenotvorných kostí osteosklerózou, přítomnost CX cyst. Kloub je výrazově vychýlen od svislé osy končetiny (podle valgozity nebo varózního). Klinický obraz projevů se vyznačuje viditelným ztluštěním kolene a jeho nucenou polohou. Pohybový a podpůrný potenciál kloubu je snížen na kritickou úroveň, krepitus se v něm již neprojevuje. Svaly jsou atrofovány na celé noze, zvláště silně je postižen čtyřhlavý sval stehenní. Končetina je zcela invalidní, nelze se samostatně pohybovat, kulhání progreduje. Bolestivý syndrom dosahuje svého vrcholu, stává se extrémně bolestivým, neustále znepokojujícím, bez ohledu na denní dobu a fyzickou aktivitu. Třetí fáze deaktivuje osobu.

Konzervativní a chirurgická léčba

Princip léčby - konzervativní nebo chirurgický - volí přísně individuálně vysoce kvalifikovaný odborník příslušné specializace. Ošetřujícím lékařem je ortoped nebo ortopedický traumatolog. Ihned poznamenáváme, že tato patologie je svou povahou nevyléčitelná. Bohužel se nelze vrátit zpět k počínajícím degeneracím a jejich následkům. Oživení chrupavky, přirozená obnova forem kloubu, kvůli biologickým vlastnostem kostně-chrupavčitého systému, nelze dosáhnout, bez ohledu na to, jaké pilulky, injekce, fyzioterapie, manuální techniky se používají pro terapeutické účinky.

Proto je důležité jasně pochopit, že konzervativní metody jsou určeny pro preventivní a symptomatické účely, a to pro:

• prevence výskytu osteoartrózy (pokud již ne);
• potlačení rychlosti degenerace (s nástupem onemocnění) v důsledku aktivace tkáňového trofismu v kolenním kloubu, změny životního stylu, kompetentní rozložení zátěže na muskuloskeletální systém;
• úleva od bolesti a zánětu, snížení/prevence atrofie a kontraktur;
• zlepšení pohyblivosti končetin a kvality života, pokud je to možné se stávající patogenezí.

Bylo prokázáno, že od konzervativní léčby lze očekávat produktivní výsledky při jejím zavedení v počáteční fázi onemocnění a částečně na začátku 2. stádia, přičemž většina chrupavky je stále zachována. Blíže ke středu 2. stupně vývoje a na 3. stupni ztrácejí léčebná a fyzická opatření na síle, většinou ani trochu nepomohou posunout se pozitivním směrem.

Nechirurgická taktika kontroly onemocnění zahrnuje komplexní použití metod fyzické a léčebné rehabilitace (kurzy):

• lokální a externí přípravky NSAID pro syndrom bolesti;
• chondroprotektory, které mohou zpomalit progresi gonartrózy;
• vitamíny E, C a B, orotát draselný atd. ;
• fyzioterapeutická cvičení (vyvinutá, předepsaná lékařem, trénink by měl probíhat výhradně pod vedením trenéra cvičební terapie);
• fyzioterapie (elektroforéza, impulsní terapie, ultrazvuk, magnetoterapie, koupele na bázi sirovodíku a radonu atd. );
• intraartikulární injekce kortikosteroidů, používané v extrémních případech - s nesnesitelnou prodlouženou bolestí s častými recidivami, těžkou synovitidou, kterou nezastaví klasické nesteroidní léky.

Pokud není první kúra steroidních injekcí do kloubu dostatečně účinná, nemá smysl v ní pokračovat a koleno je nutné urgentně operovat.

Odložení operace při absenci účinku konzervativní terapie je nežádoucí. Včasná operace umožní provést operační výkon bez obtíží, snáze přenést operační výkon s minimálními riziky komplikací a rychleji a lépe se zotavit. Prioritním systémem léčby v moderní ortopedii a traumatologii pokročilých forem OA s lokalizací v kolenním kloubu zůstává chirurgická intervence metodou artroplastiky. Endoprotetika - náhrada kolenního kloubu funkční endoprotézou - umožňuje v krátké době:

• zcela správné deformity kolena (ve tvaru O, ve tvaru X);
• kvalitativně obnovit anatomii a funkce lokomoce, podpořit stabilitu, depreciaci v problémovém segmentu končetiny;
• k návratu pacienta k bezbolestné fyzické aktivitě, zmírnění invalidity a obnovení normální úrovně schopnosti pracovat.

V závislosti na indikacích, individuálních vlastnostech těla pacienta lze protetiku provádět na principu částečné nebo totální náhrady kloubu cementovou, bezcementovou nebo hybridní fixací. Unikátní protézy zcela napodobují mechaniku a anatomii „nativního" lidského kloubu nebo jeho jednotlivých součástí. Mají nejvyšší pevnost, nejlepší vlastnosti tuhosti a pružnosti, vynikající biokompatibilitu s tělem, okolními biologickými tkáněmi a tekutinami. Implantáty jsou vyrobeny z high-tech slitin kovů (titan, kobalt-chrom atd. ). Kompletní konstrukce slouží v průměru 15 let i více, ovšem za podmínky ideálně provedené operace a pooperační rehabilitace.

Před implantací implantátu je odstraněn postižený kostní kloub, povrchy kloubních kostí jsou podrobeny pečlivému chirurgickému ošetření a přípravě na instalaci endoprotézy. Pokud má pacient dostat totální endoprotézu, bude sestávat z plně sestavené umělé repliky zdravého kolenního kloubu, včetně:

• pevná nebo pohyblivá tibiální komponenta ve formě plošiny na dříku, identická s tvarem povrchu odpovídající kosti;
• polyethylenová vložka (tlumící „polštář"), která je upevněna v tibiální složce;
• femorální komponenta je kulatého tvaru, odpovídající tvaru femorálních kondylů;
• prvek čéšky (ne vždy instalován, pouze ve špatném stavu chrupavčité vrstvy čéšky).

Částečná náhrada (unikondylární) zahrnuje minimálně invazivní protézu pouze jedné poloviny kolenního kloubu – mediálního nebo laterálního femorálně-tibiálního kloubu. Po jakémkoli typu endoprotetiky se provádí komplexní rehabilitace zaměřená na prevenci pooperačních následků, obnovu svalů a pohybů protetické končetiny. Rehabilitace po náhradě kolenního kloubu pokračuje až do úplného zotavení pacienta, obvykle trvá 2, 5–4 měsíce.